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Item 274 : Lithiase biliaire et complications.
Objectifs iECN : Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur PEC. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Sources : Collège HGE, EMC.
Objectifs iECN : Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur PEC. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Sources : Collège HGE, EMC.
Pour cet item, je vais essayer de cibler principalement les points posant habituellement problème. N’hésitez pas à poser des questions.
A savoir que la lithiase vésiculaire est très fréquente : une prévalence en population générale de 20%, et jusqu’à 60% chez les plus de 80 ans. Dans 80% des cas, ces calculs resteront toujours asymptomatiques, donc par question d’enlever les vésicules de tout le monde.
Je ne reviendrai pas sur les FDR, ni sur les différents types de calculs (ça ne changera pas la prise en charge, et le collège d’HGE détaille bien tout ça).
Il n’y a aucun intérêt au dépistage des calculs. (Pas de symptôme = Pas de ttt).
Concentrons-nous sur les pathologies :
Il n’y a aucun intérêt au dépistage des calculs. (Pas de symptôme = Pas de ttt).
Concentrons-nous sur les pathologies :
Avant tout un rappel d’anatomie car c’est de là que part toute la compréhension de la pathologie biliaire.
Le foie produit la bile, stockée dans la vésicule. Le cholédoque et le Wirsung se rejoignent et forment l’ampoule de Vater, fermée par un sphincter, s’abouchant dans le D2.
Le foie produit la bile, stockée dans la vésicule. Le cholédoque et le Wirsung se rejoignent et forment l’ampoule de Vater, fermée par un sphincter, s’abouchant dans le D2.
Lorsque la vésicule produit des calculs, celle-ci les stocke, et il peut arriver qu’un, ou des, calculs migre dans le canal cystique. : C’est la colique hépatique.
Cliniquement le patient est apyrétique, douloureux en hypochondre droit, et peut présenter un signe de Murphy.
Cliniquement le patient est apyrétique, douloureux en hypochondre droit, et peut présenter un signe de Murphy.
L’examen à demander en première intention est une échographie abdominale, à la recherche de calculs vésiculaires et d’une dilatation des voies biliaires.
On demande également un bilan hépatique. Si celui-ci est perturbé, il témoigne d’une migration lithiasique.
On demande également un bilan hépatique. Si celui-ci est perturbé, il témoigne d’une migration lithiasique.
Ces examens sont à demander en urgence si la douleur est encore présente (demander en plus une lipase à la biologie !), sans urgence si la douleur est résolue.
La 1ère complication, est la CHOLECYSTITE :
Le calcul est enclavé dans l’infundibulum ou le canal cystique, la bile stagne en amont, et s’infecte.
La fièvre est inconstante, la dlr est semblable à la colique hépatique.
Biologie : sd inflammatoire, le BHC peut être normal.
Le calcul est enclavé dans l’infundibulum ou le canal cystique, la bile stagne en amont, et s’infecte.
La fièvre est inconstante, la dlr est semblable à la colique hépatique.
Biologie : sd inflammatoire, le BHC peut être normal.
L’échographie montre une vésicule lithiasique, une infiltration péri-vésiculaire et l’épaississement de ses parois.
Traitement : Antibiothérapie, cholécystectomie en urgence si douleur depuis < 48-72h. Si au-delà, chirurgie différée car surrisque de plaie des voies biliaires.
Traitement : Antibiothérapie, cholécystectomie en urgence si douleur depuis < 48-72h. Si au-delà, chirurgie différée car surrisque de plaie des voies biliaires.
2e) ANGIOCHOLITE : Le calcul s’enclave dans le cholédoque (ou ampoule de Vater), et provoque une infection des voies biliaires en amont. Peut être associée à une cholécystite.
Cliniquement : Triade de Charcot (Dlr-Fièvre-Ictère), pouvant être incomplète.
Cliniquement : Triade de Charcot (Dlr-Fièvre-Ictère), pouvant être incomplète.
Bio : Sd inflammatoire, BHC perturbé, prélever hémocultures, lipase, NFS, créat, TP/TCA.
Imagerie de 1ère intention : échographie hépatique.
PEC urgente car risque de complications : abcès hépatiques, sepsis, choc septique (translocation de germes des VB aux veines hépatiques).
Imagerie de 1ère intention : échographie hépatique.
PEC urgente car risque de complications : abcès hépatiques, sepsis, choc septique (translocation de germes des VB aux veines hépatiques).
Pour confirmer la présence d’un calcul dans la VBP, il est possible de réaliser une cholangio-IRM ou une écho-endoscopie.
L’avantage de cette dernière, bien qu’elle se fasse sous anesthésie générale, permet la réalisation d’une CPRE immédiatement après si le calcul est confirmé.
L’avantage de cette dernière, bien qu’elle se fasse sous anesthésie générale, permet la réalisation d’une CPRE immédiatement après si le calcul est confirmé.
Si la CPRE n’est pas disponible en urgence, ou si le malade est instable, l’obtention du drainage des voies biliaires peut se faire par voie radiologique.
(Je reviens sur CPRE / Echo-endoscopie en fin de thread).
(Je reviens sur CPRE / Echo-endoscopie en fin de thread).
3e) PANCREATITE AIGUE BILAIRE : Cette pathologie fait à elle seule un item à part entière, et la cause biliaire ne représente que 40% de ses causes.
Ici, le calcul est enclavé dans l’ampoule de Vater.
Elle est associée ou non à une angiocholite & / ou cholécystite.
Ici, le calcul est enclavé dans l’ampoule de Vater.
Elle est associée ou non à une angiocholite & / ou cholécystite.
Dlr épigastrique, transfixiante, parfois localisée à l’hypochondre gche : le diagnostic se fait sur 2/3 critères + : Douleur, Lipasémie > ou = 3N, imagerie évocatrice.
La première imagerie à réaliser est une échographie hépatique pour orienter l’étiologie (biliaire ou non ?).
La première imagerie à réaliser est une échographie hépatique pour orienter l’étiologie (biliaire ou non ?).
Le scanner ne doit pas être réaliser avant minimum 48h (voir 72-96h d’après les dernières recommandations), le risque d’un scanner trop précoce étant de sous-estimer les lésions.
Je détaillerai la pancréatite aigue plus largement dans un autre thread si vous le souhaitez, car cette pathologie porte quelques subtilités que je ne peux pas détailler en 3-4 tweets.
POINT : ECHO-ENDO / CPRE :
L’une des questions les plus fréquentes qui revient est la différence entre une écho-endoscopie, et une CPRE. Petit point rapide afin que vous compreniez mieux :
L’une des questions les plus fréquentes qui revient est la différence entre une écho-endoscopie, et une CPRE. Petit point rapide afin que vous compreniez mieux :
L’écho-endoscopie : C’est une endoscopie, à laquelle s’accompagne «juste» une échographie. Cela permet d’être au contact des VB, et de mieux les observer. Aucun geste particulier n’est réalisé avec cet examen. Pas de complications particulières (saufs celles de l’endoscopie).
La cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE) : A l’aide d’un duodénoscope. Ouverture du sphincter de l’ampoule de Vater par un sphinterotome.
Elle permet un cathétérisme des voies biliaires et la réalisation d’une radiographie des voies biliaires grâce à un produit de contraste
Elle permet un cathétérisme des voies biliaires et la réalisation d’une radiographie des voies biliaires grâce à un produit de contraste
Elle permet également la réalisation de gestes comme l’extraction d’un calcul par un panier sous guidage radio.
Complications : entre 5 et 10 %, par ordre de fréquence : pancréatite aiguë > hémorragie > infection > perforation duodénale.
Complications : entre 5 et 10 %, par ordre de fréquence : pancréatite aiguë > hémorragie > infection > perforation duodénale.
IMAGERIES BONUS :
Voici quelques imageries intéressantes, à avoir en tête, concernant ces pathologies :
Voici quelques imageries intéressantes, à avoir en tête, concernant ces pathologies :
TDM AP non injectéz en coupe coronale. On observe un chapelet de calculs, qui sont spontanément hyperdenses dans la voie biliaire. C'est l'importance d'un scanner non injecté, car ce contraste d'inverse après injection !
Il s'agit d'un empierrement de la voie biliaire principale.
Il s'agit d'un empierrement de la voie biliaire principale.
TDM abdo injectée au temps portal en coupe transversale.
Les veines portales et hépatiques sont réhaussées, tandis que les voies biliaires ne le sont pas, et sont dilatées. Témoignent d'un obstacle en aval.
Les veines portales et hépatiques sont réhaussées, tandis que les voies biliaires ne le sont pas, et sont dilatées. Témoignent d'un obstacle en aval.
TDM abdo injectée, tps portal, coupe transversale.
Contexte d'angiocholite.
TDM réalisée post-CPRE : aérobilie et air dans la vésicule (témoignent de la sphinctérotomie : l'air du duodénum remonte dans les VB).
Par ailleurs: formation hypodenses hépatiques : abcès hépatiques
Contexte d'angiocholite.
TDM réalisée post-CPRE : aérobilie et air dans la vésicule (témoignent de la sphinctérotomie : l'air du duodénum remonte dans les VB).
Par ailleurs: formation hypodenses hépatiques : abcès hépatiques
Petit bonus car assez rare à observer :
TDM abdo injectée au temps portal, coupe transversale.
Présence d'air dans le canal de Wirsung.
Egalement réalisée dans un contexte post-CPRE pour angiocholite !
TDM abdo injectée au temps portal, coupe transversale.
Présence d'air dans le canal de Wirsung.
Egalement réalisée dans un contexte post-CPRE pour angiocholite !
